Avances Médicos

Pronóstico visual y complicaciones posquirúrgicas en queratoprótesis de Boston tipo 1

Fuente: Elsevier

Pronóstico visual y complicaciones posquirúrgicas en queratoprótesis de Boston tipo 1

Post-surgical visual outcome and complications in Boston type 1 keratoprosthesis

G. Muñoz-Gutierrez a, , J. Alvarez de Toledo ab, R.I. Barraquer ab, L. Vera a, R. Couto Valeria a, J. Nadal ab, M.F. de la Paz ab

a Institut Universitari Barraquer, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
b Centro de Oftalmología Barraquer, Barcelona, España

Palabras Clave

Queratoprótesis de Boston. Pronóstico. Complicaciones. Membrana retroprotésica. Desprendimiento de retina.
 

Keywords

Boston keratoprosthesis. Outcomes. Complications. Retroprosthetic membrane. Retinal detachment.
 

Resumen

Objetivo

Describir el resultado visual de los pacientes intervenidos de queratoprótesis de Boston tipo 1 (QB1), así como las complicaciones postoperatorias graves que afecten a la visión en estos pacientes.

Métodos

Se realizó un análisis de los expedientes clínicos de todos los pacientes que recibieron QB1 en nuestra institución de mayo de 2006 hasta febrero de 2011.

Resultados

Encontramos 41 ojos de 37 pacientes, 22 (59,45%) masculinos y 15 (40,54%) femeninos. La edad media fue de 56,44 años (rango 2-90). Los diagnósticos más frecuentes fueron la queratopatía ampollosa, enfermedades autoinmunes como el síndrome de Stevens-Johnson (SSJ)/síndrome de Lyell (SL) y queratopatía anirídica. El promedio de queratoplastias (QP) previas fue de 2,36 (rango 0-8) y el de cirugías oculares previas que no eran QP fue de 1,58 (rango 0-9). La media de seguimiento fue de 22,17 meses (rango 3-46). El promedio de la mejor agudeza visual corregida (MAVC) en escala de logMAR antes de la cirugía fue de 2,05 (rango 1,10-2,52) y la MAVC conseguida después de la cirugía fue de 1,16 (rango 0,08-2,70). La complicación más frecuente fue la formación de membrana retroprotésica (MRP), la cual apareció en 22 (53,65%) ojos. De estas, 6 (27,27%) fueron posteriores a otra cirugía. Requirieron tratamiento 14 (63,63%) MRP, un promedio de 1,71 (rango 1-4) aplicaciones de láser YAG y en tres pacientes membranectomía quirúrgica. En 11 (26,82%) ojos se presentaron problemas de adherencia coriorretinianos, seis (14,63%) de los cuales sucedieron después de otra cirugía posterior a la QB1. Complicaciones infecciosas se presentaron en siete (17,07%) casos, dos (4,87%) pacientes presentaron queratitis infecciosas y cinco (12,19%), endoftalmitis.

Conclusiones

La función visual mejoró en la mayoría de pacientes. Aquellos con múltiples cirugías oculares previas y alteraciones de la inmunidad sistémica como SSJ, SL o diabetes mellitus (DM) presentan un mayor riesgo de presentar complicaciones graves que afecten a la visión, como MRP, desprendimientos coriorretinianos e infecciones. A pesar de todo, consideramos que es una alternativa efectiva en pacientes con enfermedad ocular múltiple e inminente riesgo de rechazo de una nueva QP.

Abstract

Objective

To describe the visual outcome of patients who underwent Boston type 1 keratoprosthesis (KPro1) implantation, and describe serious sight-threatening post-operative complications.

Methods

We performed an analysis of the clinical records of all patients who underwent Boston keratoprosthesis implantation (BKI)in our institution from May 2006 to February 2011.

Results

A total of 41 eyes of 37 patients were included in the final analysis, of whom 22 (59.45%) were male and 15 were (40.54%) female. The mean age was 56.44 years (range 2-90). The most frequent diagnoses were bullous keratopathy, autoimmune diseases, such as Stevens-Johnson syndrome (SJS)/Lyell syndrome (LS), and aniridic keratopathy. The mean number of previous keratoplasties (PK) was 2.36 (range 0-8), the mean number of previous non-PK surgeries was 1.58 (range 0-9). The mean follow-up time was 22.17 months (range 3-46). The mean best corrected visual acuity (BCVA) logMAR before surgery was 2.05 (range 1.10-2.52), and the mean best corrected visual acuity achieved after surgery was 1.16 (range 0.08- 2.70). The most frequent complication was the formation of retroprosthetic membrane (RPM) which appeared in 22 (53.65%) eyes. Of these, 6 (27.27%) appeared after another surgery. Fourteen (63.63%) RPM required treatment, an average of 1.71 (range 1-4) laser YAG applications were performed, and surgical membranectomy was performed in 3 patients. Eleven (26.82%) eyes showed chorioretinal adhesion problems, 6 (14.63%) of which occurred after follow-up of BKI surgery. Infectious complications occurred in 7 (17.07%) cases; 2 (4.87%) patients had infectious keratitis and 5 (12.19%) endophthalmitis.

Conclusions

Visual function improved in most patients. Those with prior multiple ocular surgeries and alterations of systemic immunity such as SJS, LS, and diabetes mellitus are at increased risk for serious sight-threatening complications, such as RPM, chorioretinal detachment and infection. Nevertheless, we consider KPro as an effective alternative in patients with multiple ocular pathology and imminent risk of rejection of a new KP.

Artículo

Introducción

Desde que el oftalmólogo francés Pellier de Quengsy propusiera por primera vez en 1789 sustituir la córnea por un tejido artificial1 y, en 1853, Johann N. von Nussbaum implantara la primera queratoprótesis que tardó en extruirse 7 meses2, no se había logrado en posteriores intentos el éxito anatómico esperado hasta la segunda mitad del siglo xx, momento en que se integran materiales sintéticos biocompatibles como el polimetilmetacrilato (PMMA)3. En la actualidad son varios los modelos de queratoprótesis utilizados alrededor del mundo en pacientes con alto riesgo de rechazo de una queratoplastia (QP); se dividen básicamente en pre, intra y epiendocorneales, siendo estas últimas las que mejores resultados anatómicos y fisiológicos logran. La queratoprótesis de Boston tipo 1 (QB1) se ha convertido en la actualidad, debido a sus buenos resultados, en uno de los procedimientos de elección en los pacientes que requieran una córnea artificial4, 5, 6. El diseño, hecho de PMMA, consiste en un plato óptico en forma de tornillo y otro posterior más amplio, con una córnea donadora entre ambos y sellada por un anillo posterior de titanio, suturada al receptor de la manera habitual que una QP penetrante7.

Esta técnica se indica en pacientes con alteraciones de la visión, de preferencia binocular, pero que conserven una buena función palpebral y una adecuada superficie ocular8, obteniendo buenos resultados en pacientes con enfermedades como queratopatía ampollosa, queratopatía herpética, queratopatía anirídica, traumatismo ocular, deficiencia de células limbares y opacidades corneales de diversas etiologías4, 9, 10, 11, 12, 13.

Las complicaciones más frecuentes que se han descrito son la formación de membranas retroprotésicas, glaucoma, endoftalmitis/vitreítis, defectos epiteliales y queratitis4, 5, 10, 11. El propósito de nuestro estudio es evaluar el pronóstico visual y las complicaciones más frecuentes que afectan la visión de los pacientes que reciben QB1 en nuestro centro.

Sujetos, material y métodos

Realizamos nuestro estudio siguiendo la Declaración de Helsinki. Se hizo un análisis retrospectivo incluyendo todos los expedientes de los pacientes en quienes hubiera sido implantada la QB1 desde mayo de 2006 hasta febrero de 2011 en nuestro centro. Todas las intervenciones quirúrgicas fueron realizadas por tres de los autores (JAT, RIB y MP). Se excluyeron aquellos expedientes que no contaran con un mínimo seguimiento de 3 meses. Basándose en estos criterios se encontraron 42 ojos de 38 pacientes.

La agudeza visual se midió en escala decimal y se realizó la conversión a escala logMAR. Utilizamos las escalas de conversión propuestas por Schulze-Bonsel et al.14 para agudezas visuales entre los rangos de no percepción de luz (0,001) y contar dedos (0,015).

Nuestros criterios para la elección de pacientes aptos para la QB1 (Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Boston, EE. UU.) son tener una agudeza visual a 20/200 con su mejor o peor ojo, pero que conserven una función visual aceptable, demostrada mediante toma de agudeza visual o exámenes complementarios (potenciales visuales provocados). La elección del poder refractivo de la QB1 se decide basándose en el estado del cristalino: si el paciente es fáquico, se realiza extracción de catarata y se coloca una prótesis para afaquia, y si el paciente tiene lente intraocular (LIO), se coloca una prótesis para seudofaquia.

La implantación de la QB1 fue hecha mediante la técnica recomendada, la córnea donadora fue trepanada 0,5mm más que la receptora, con un trépano central de 3mm, sellado el dispositivo mediante el anillo de titanio y suturada con 16 puntos de nailon 10-0. Al final se colocó una lente de contacto de gran diámetro.

El régimen terapéutico postoperatorio básico consistió en gotas de antibiótico de amplio espectro (ofloxacino [Exocin, Allergan] o tobramicina [Tobrex, Alcon]), vancomicina 14mg/ml y acetato de prednisolona (Pred Forte, Alcon), así como lente de contacto terapéutica. Este tratamiento se sigue por tiempo indefinido. Se realizan seguimientos periódicos, semanalmente durante los primeros meses y posteriormente entre 6 y 12 semanas. Durante los últimos meses se han añadido lavados con povidona yodada al 5% en cada revisión en pacientes con alto riesgo para endoftalmitis, como aquellos con ojos únicos, enfermedades autoinmunes o antecedentes de endoftalmitis previa.

En los controles postoperatorios se toma la presión ocular digital, se determina la agudeza visual y se valora el estado del injerto y la QB1 y el polo posterior. Se interconsulta con las demás subespecialidades si es necesario y se añaden medicamentos extras a los ya descritos en caso de requerirse.

Resultados Pacientes

Siguiendo los criterios establecidos fue excluido un paciente por no contar con seguimiento mínimo. Fueron estudiados 41 ojos de 37 pacientes, 22 (59,45%) masculinos y 15 (40,54%) femeninos. La edad media fue de 56,44 años (rango 2-90). En 4 (10,81%) pacientes se realizó el procedimiento bilateral y uno (2,70%) contaba con una osteoodontoqueratoptrótesis contralateral. Veinte (48,78%) de los ojos fueron derechos y 21 (51,21%), izquierdos, y 12 (32,43) de los pacientes fueron ojos únicos. Los diagnósticos aparecen detallados en la Tabla 1. El promedio de QP previas fue de 2,36 (rango 0-8) y el de cirugías oculares previas que no eran QP fue de 1,58 (rango 0-9). Se implantaron 10 (24,39%) modelos afáquicos y 31 (75,60%) seudofáquicos. El recuento endotelial de las córneas donantes fue en promedio 2.264 cél./mm2 (rango 920-3.077) y se realizaron un total de 16 procedimientos concomitantes en la cirugía de implantación de la QB1: ocho vitrectomías, ocho extracciones de catarata, cuatro colocaciones de LIO, tres explantes de LIO y una colocación de válvula de Ahmed. La media de seguimiento fue de 22,17 meses (rango 3-46).

Tabla 1. Diagnóstico clínico primario de los pacientes operados de queratoprótesis de Boston tipo 1

 

Diagnóstico Casos (%)
Queratopatía ampollosa 7 (18,91)
Síndromes mucosinequiantes 5 (13,51)
Queratopatía anirídica 4 (10,81)
Úlcera corneal 3 (8,10)
Causticación 2 (5,40)
Leucoma 2 (5,40)
Queratitis herpética 2 (5,40)
Traumatismo ocular 2 (5,40)
Queratocono 2 (5,40)
Queratopatía cálcica 1 (2,70)
Queratopatía inmunotactoide 1 (2,70)
Degeneración marginal de Terrien 1 (2,70)
Insuficiencia limbar secundaria a lentes de contacto 1 (2,70)
Esclerocórnea 1 (2,70)
Queratitis neurotrófica 1 (2,70)
Síndrome ectodérmico 1 (2,70)
Glaucoma congénito 1 (2,70)
Total 37 (100)

Pronóstico visual

El promedio de la mejor agudeza visual corregida (MAVC) antes de la cirugía fue de 2,05 (rango 1,10-2,52) en la escala de logMAR, y hasta el último seguimiento fue de 1,47 (rango 0,08-3). La MAVC conseguida después de la cirugía fue de 1,16 (rango 0,08-2,70) (Figura 1, Figura 2).

Gráfico de dispersión comparando la agudeza visual prequirúrgica con la agudeza visual hasta su último seguimiento. Hubo una mejoría significativa en la mayoría de los pacientes.

Figura 1. Gráfico de dispersión comparando la agudeza visual prequirúrgica con la agudeza visual hasta su último seguimiento. Hubo una mejoría significativa en la mayoría de los pacientes.

Gráfico de dispersión comparando la agudeza visual prequirúrgica con la mejor agudeza visual conseguida en el postoperatorio. Se logró mejorar la visión en todos los pacientes.

Figura 2. Gráfico de dispersión comparando la agudeza visual prequirúrgica con la mejor agudeza visual conseguida en el postoperatorio. Se logró mejorar la visión en todos los pacientes.

Complicaciones postoperatorias

No fueron consideradas para el presente estudio todas aquellas complicaciones extraoculares y que no afectan a la visión (por ejemplo, ptosis palpebral) y no sean secundarias a la QB1. El glaucoma tampoco consideramos que sea una complicación inherente a la QB1, ya que estos pacientes, debido al número de cirugías previas, cambios anatómicos en segmento anterior y períodos largos de tratamientos con esteroides, en su mayoría presentan glaucoma de origen multifactorial que puede estar presente hasta en más de dos tercios de estos4, 10, 15. Un total de 32 (86,8%) pacientes habían recibido previamente tratamiento quirúrgico o se encontraban con tratamiento médico antiglaucomatoso.

La complicación más frecuente fue la formación de membrana retroprotésica (MRP) (Tabla 2) en 22 (53,65%) ojos. De estas, seis (27,27%) fueron secundarias a procedimientos quirúrgicos realizados después de la colocación de la QB1. Un total de ocho (36,36%) membranas no requirieron tratamiento y en las 14 (63,63%) restantes se realizaron 24 aplicaciones de láser YAG (Tabla 3), un promedio de 1,71 (rango 1-4), y en tres pacientes (13,63%) se requirió una membranectomía quirúrgica adicional (Figura 3).

Tabla 2. Complicaciones presentadas por los pacientes tras la queratoprótesis de Boston tipo 1

 

Complicación Número
MRP 22
DR/DC/retinosquisis 11
Infecciones 7
Necrosis estromal 2
Extrusión 2
Crisis hipertensivas 2
Vasculopatía oclusiva 2
Crisis hipertensivas 2
Vitreítis no infecciosa 1
Membrana prerretiniana 1
Hemorragia vítrea 1
Hipotonía/seudopapiledema 1
Total 53

DC: desprendimiento coroideo; DR: desprendimiento de retina; MRP: membrana retroprotésica.

Tabla 3. Procedimientos realizados en los pacientes operados de queratoprótesis de Boston tipo 1

 

Procedimiento Número
Vitrectomías 14
Láser YAG 14
Sustituciones de injerto 5
Membranectomía quirúrgica 3
CFCTE 2
Enucleación 1
Lavado CA 1
Total 40

Membrana retroprotésica densa que requirió tratamiento quirúrgico. Nótense los impactos del láser YAG en la lente.

Figura 3. Membrana retroprotésica densa que requirió tratamiento quirúrgico. Nótense los impactos del láser YAG en la lente.

En 11 (26,82%) ojos se presentaron problemas de adherencia coriorretinianos: desprendimiento de retina (DR) y/o desprendimiento coroideo (DC), en seis (14,63%) de los cuales sucedió después de otra cirugía posterior a la implantación de la QB1: vitrectomía o ciclofotocoagulación transescleral (CFCTE). Se realizó vitrectomía en cinco de estos pacientes.

Presentaron complicaciones infecciosas siete (17,07%) casos (Tabla 4), dos pacientes tuvieron queratitis infecciosas y los otros cinco, endoftalmitis, de los cuales cuatro comenzaron previamente como una queratitis que finalmente invadió el globo ocular (Figura 4). En cuatro pacientes se aislaron especies de Candida, en un caso Staphylococcus viridans, en un caso Brachinebacterium paraconglomeratum y en otro caso no se logró aislar ningún microorganismo (el día previo había recibido antibióticos y antifúngicos intravítreos). Hubo que realizar sustitución del injerto corneal en tres pacientes (en uno de ellos en dos ocasiones) y en todos se realizó vitrectomía (a dos pacientes en dos ocasiones) + cultivo + inyección intravítrea de vancomicina y anfotericina B + tratamiento antimicrobiano tópico. Además, otros dos pacientes con vitreítis se diagnosticaron después de vitrecomía como vasculopatía oclusiva periférica.

Tabla 4. Tabla que muestra el listado de pacientes con complicaciones infecciosas, diagnósticos previos, microorganismo causante y datos clínicos relevantes

 

  Infección Tiempo de QB1 a infección Diagnósticos Microorganismo Comentarios
1 Queratitis/endoftalmitis 19 meses Síndrome de ectrodactilia-displasia ectodérmica-hendidura Brachinebacterium conglomeratum Distriquiasis/4 QP y una esclerectomía previas/Panoftalmitis/Enucleación
2 Queratitis/endoftalmitis 4 meses Insuficiencia limbar secundaria a LC Candida spp. DM e HTA/4 QP previas
3 Queratitis/endoftalmitis 12 meses Queratitis herpética Candida spp. DM/distriquiasis/3 QP previas/mala higiene de LC
4 Queratitis/endoftalmitis 27 meses Degeneración marginal de Terrien Ninguno Dacriocistitis crónica/2 vitrectomías, una CFCTE y 4 QP previas
5 Endoftalmitis 2 meses Glaucoma congénito Streptococcus viridans EC, una vitrectomía y 3 QP previas
6 Queratitis 18 meses Síndrome mucosinequiante Candida spp. DM e IRC/EC y una QP previas
7 Queratitis 13 meses Pénfigo ocular cicatricial Candida spp. Leucemia Mieloide/EC, 2 homoinjertos de limbo, una vitrectomía y una QP previas

CFCTE: ciclofotocoagulación transescleral; DM: diabetes mellitus; EC: extracción de catarata; HTA: hipertensión arterial; IRC: insuficiencia renal crónica; LC: lentes de contacto; QP: queratoplastia.

Queratitis micótica. Se observan las suturas flojas y el avance de la infiltración en el botón donante y la conjuntiva adyacente.

Figura 4. Queratitis micótica. Se observan las suturas flojas y el avance de la infiltración en el botón donante y la conjuntiva adyacente.

Hubo necrosis estromal en 2 (4,87%) casos, los mismos en los que se extruyó posteriormente la prótesis (Figura 5), con una tasa de retención del 95,12%. Dos (4,87%) pacientes presentaron episodios de glaucoma agudo que se trataron con CFCTE, lográndose un adecuado control de la presión intraocular (PIO).

Extrusión de la prótesis. El primer reflejo (flecha) corresponde al lente de contacto, el segundo reflejo (punta de flecha) a la queratoprótesis, y el tercero (flecha doble) al contorno ocular, observándose el hueco que ha dejado la necrosis estromal.

Figura 5. Extrusión de la prótesis. El primer reflejo (flecha) corresponde al lente de contacto, el segundo reflejo (punta de flecha) a la queratoprótesis, y el tercero (flecha doble) al contorno ocular, observándose el hueco que ha dejado la necrosis estromal.

Discusión

Las queratoprótesis actualmente son una alternativa efectiva en aquellos pacientes en quienes una nueva QP representa un alto riesgo de fracaso. En nuestro centro comenzamos hace más de 30 años colocando queratoprótesis biológicas (osteoodontoqueratoprótesis y tibiaqueratoprótesis) con buenos resultados16, 17, 18. Consideramos, concordando con la literatura médica existente, que la QB1 no es la opción más adecuada en pacientes con enfermedades autoinmunes, aunque conserven una superficie ocular adecuada9, 19, 20, ya que de los cinco casos en los cuales colocamos la QB1 en estos pacientes, cuatro de ellos presentaron complicaciones graves (extrusión, endoftalmitis, queratitis fúngica y glaucoma agudo), por lo que en nuestro centro el protocolo de elección en estos pacientes siguen siendo las queratoprótesis biológicas.

Agudeza visual

Aunque la QB1 logra restaurar la visión satisfactoriamente, los resultados funcionales van a estar condicionados por el estado previo del globo ocular11, 19, 21. La visión mejoró en la mayoría de los pacientes y no se logró solo en aquellos que desarrollaron complicaciones graves después de la QB1. Es significativamente notable el hecho de que 34 (82,92%) pacientes conservaran una mejora de su visión hasta el último seguimiento.

Membrana retroprotésica

Al igual que en las diferentes series publicadas, que comunican entre un 25 y un 65%10, 11, 14, 19, 22, nosotros encontramos que la complicación posquirúrgica más común es la formación de MRP, con una incidencia del 53,65%. Entre las hipótesis que se han sugerido para explicar la formación de la membrana es que se trata de una reacción inflamatoria al PMMA o quizá de una activación de fibroblastos debido al raspado mecánico torsional del endotelio corneal por la queratoprótesis10. El riesgo de formación de MRP es más elevado en pacientes con historia de enfermedad vascular, enfermedades autoinmunes y cirugías oculares previas10, 22. Nuestro estudio confirma la hipótesis de que cualquier factor que favorezca la inflamación ocular local aumentará la incidencia de MRP, ya que una cuarta parte de las membranas retroprotésicas se produjeron en pacientes con cirugía intraocular posterior a la QB1 y 14 de las 16 restantes se presentaron en pacientes con LIO preexistente o en quienes fueron realizados procedimientos concomitantes con la QB1 (válvula, vitrectomía o LIO). La aplicación de láser YAG es un método rápido y no invasivo para remover las membranas con buenos resultados en los pacientes en los que la membrana no desapareció con el uso de esteroides23. Es importante una detección precoz, ya que la membranectomía con láser YAG realizada en estadios iniciales, y antes de la vascularización, facilita su completa remoción y en aquellos casos en los cuales no se logre la eliminación con láser se procede a una membranectomía quirúrgica por vía limbar o pars plana. En nuestro caso tuvimos que recurrir a la cirugía para la remoción de la membrana en 3 de 22 pacientes (con 1, 3 y 4 capsulotomías YAG previas, respectivamente) logrando buenos resultados y sin recurrencia de la misma.

Adherencia coriorretiniana

En nuestro estudio hemos incluido desprendimientos de retina y desprendimientos coroideos como parte de una misma entidad. En los trabajos previos hay datos discrepantes sobre desprendimientos de retina, que varían de un 0 a un 12%10, 11, 19, 24. Nosotros hemos encontrado una incidencia significativamente más alta, el 26,82% de los pacientes presentaron esta complicación, sin asociarla claramente a ningún proceso patológico como las enfermedades autoinmunes25. En 6 pacientes fue consecuencia de una cirugía posterior a la QB1 (5 operados de vitrectomía y uno de CFCTE) y en los otros 5 sucedió después de la colocación de la QB1. Analizando su historia clínica, 2 de ellos ya habían tenido desprendimientos de retina previos, otros 2 tenían antecedente de al menos una vitrectomía y un paciente tenía el antecedente de múltiples cirugías de glaucoma. Publicaciones previas indican que los pacientes con intervenciones quirúrgicas previas, sobre todo QP, extracción de catarata y vitrectomía, presentan un riesgo acumulativo de presentar desprendimientos de retina26, 27. Si a esto añadimos la inflamación crónica, en conjunto pueden explicar la causa de la alta prevalencia en nuestros pacientes. El pronóstico visual continúa siendo pobre en estos pacientes, a pesar de lograr buenos resultados anatómicos con la intervención quirúrgica28.

Infecciones

Estas continúan siendo un problema grave que afecta severamente al pronóstico del globo ocular, tanto funcional como anatómico. Aunque la adición tópica sistemática de antibióticos de amplio espectro ha reducido sustancialmente la tasa de infecciones bacterianas4, 29, las series recogidas por Chew et al.10, Nouri et al.30, Georgalas et al.31 y Fintelmann et al.32 muestran que la incidencia de endoftalmitis sigue siendo elevada y, sobre todo, de pronósticos devastadores, pero con datos poco concluyentes acerca de los agentes causales más frecuentes. Se han asociado las infecciones bacterianas a enfermedades autoinmunes y contaminación del humor acuoso30 y la colonización fúngica al uso prolongado de antibióticos de amplio espectro, lentes de contacto y esteroides31, 33, asimismo se ha demostrado que especies de Candida, especialmente C. parapsilosis, muestran grandes propiedades de adherencia a los dispositivos plásticos33, lo cual explicaría la alta incidencia en estos pacientes, aunque ninguna otra serie muestra un claro predominio de infecciones fúngicas como la nuestra. Asociamos en nuestro estudio como posibles factores de riesgo para presentar infecciones la inmunosupresión sistémica (diabetes/leucemia mieloide), enfermedades autoinmunes, trastornos locales que puedan alterar la superficie (distriquiasis, dacriocistitis, mal uso de lentes de contacto) y antecedente de múltiples cirugías previas. Solo un paciente había suspendido la medicación tópica antibiótica, por lo que la alteración de la flora externa podría ser un factor primordial para desarrollar infecciones fúngicas. El cuadro inicial de vitreítis, ojo rojo y disminución de la visión puede presentar problemas diagnósticos, por lo que se debe establecer el diagnóstico diferencial entre un cuadro infeccioso y otro inflamatorio34. Dos de nuestros pacientes fueron diagnosticados de vasculitis oclusiva periférica, ya que los cultivos no resultaron positivos y en el momento de la intervención quirúrgica se observó isquemia en prácticamente la totalidad de la retina. Creemos que este trabajo es el primero en describir esta complicación en pacientes con QB1.

Retención

De vital importancia en el pronóstico de la prótesis resulta la viabilidad del injerto, la cual se va a determinar por dos razones principales: el adecuado recuento endotelial y su nutrición, suministrada por la glucosa que proviene del humor acuoso y el oxígeno atmosférico que se difunde a través de la lágrima, para lo cual es imprescindible el uso de la lente de contacto35. Nosotros elegimos córneas saludables y con recuentos endoteliales adecuados, por encima de 2.000 células, y las complicaciones de necrosis estromal y extrusiones han sido bajas. Los 2 casos de extrusión se presentaron en pacientes con diagnóstico de síndrome de Lyell, lo que concuerda con las observaciones hechas por otros autores9, 19, 20.

Otras complicaciones

Entre el 2 y 28% de pacientes desarrollarán glaucoma de novo después de una queratoprótesis36, sobre todo por alteraciones de drenaje en el ángulo camerular. Frecuentemente resulta difícil determinar su incidencia y evaluar su progresión en estos pacientes por la imposibilidad de lograr una medida objetiva de la PIO. Tanto los dispositivos de drenaje como la CFCTE han demostrado eficacia en el control de glaucoma en estos pacientes36, 37, además de que esta última tiene la ventaja de ser menos invasiva y sin riesgos colaterales graves como la endoftalmitis. Aunque no se comunican en las demás series casos similares, 2 pacientes presentaron cuadros de glaucoma agudo, que se resolvieron con la aplicación de CFCTE, manteniéndose controlada la PIO, sin embargo uno de estos pacientes presentó desprendimiento coroideo posterior a la cirugía.

Nosotros consideramos que la QB1 es una buena alternativa en pacientes sin otras posibilidades de recuperación visual. Con un seguimiento suficientemente largo en nuestro estudio, una media mayor de 22 meses, hemos visto cómo la mayoría de estos ojos tienen diversas enfermedades y han recibido múltiples cirugías y tratamientos tópicos prolongados, motivo por el cual consideramos que se debe hacer una selección cuidadosa de los candidatos a QB1, sobre todo en aquellos con historia de múltiples cirugías previas, ya que el riesgo de complicaciones como MRP, e incluso otras con consecuencias fatales como desprendimientos coriorretinianos y endoftalmitis, es mayor en este grupo de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Recibido 16 Agosto 2011
Aceptado 9 Julio 2012

Autor para correspondencia. mdgera@hotmail.com


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