Avances Médicos

¿Es la inmunoglobulina intravenosa eficaz en la NET, el Lyell o el SSJ?

Fuente: Medwave

 
 

Resumen

La necrólisis epidérmica tóxica y el síndrome de Stevens-Johnson son reacciones cutáneas adversas severas a medicamentos. La inmunoglobulina intravenosa se describe como una alternativa terapéutica, sin embargo, su uso es aún controversial. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en más de 20 bases de datos, identificamos seis revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen 39 estudios primarios. Realizamos una síntesis mediante tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE y concluimos que existe incertidumbre sobre la eficacia de la inmunoglobulina intravenosa porque la certeza de la evidencia es muy baja, probablemente se asocia a efectos adversos importantes y tiene alto costo. La inmunoglobulina intravenosa no debería utilizarse fuera del contexto de un estudio clínico o utilizarse solo en casos en que otras alternativas han fracasado y no existen limitaciones de recursos.

Problema

La necrólisis epidérmica tóxica (NET) y el síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) son reacciones cutáneas adversas severas a medicamentos, que involucran un desprendimiento epidérmico secundario a apoptosis queratinocítica generalizada. Ambas entidades se consideran dentro del espectro de una misma enfermedad, diferenciándose según el área de superficie corporal afectada [1]. El mecanismo más aceptado es que la apoptosis se debe a una mayor expresión queratinocítica de FasL, lo cual induce la muerte celular por vía Fas-FasL. El interés por el uso de inmunoglobulina intravenosa como tratamiento de NET-SSJ surgió tras demostrarse que el uso de inmunoglobulina era capaz de bloquear la unión Fas-FasL, logrando inhibir in vitro la apoptosis de queratinocitos [2].

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en más de 20 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y una tabla con otras consideraciones para la toma de decisión

Mensajes clave

 

  • Existe incertidumbre sobre el efecto de la inmunoglobulina en el tiempo de hospitalización, la mortalidad u otros desenlaces porque la calidad de la evidencia es muy baja.
  • Los hallazgos de nuestro resumen concuerdan con las recomendaciones de guías clínicas recientes.
  • Existen actualmente dos estudios en curso para evaluar la efectividad de inmunoglobulina intravenosa en dosis de 400 mg/kg/día. Uno de ellos correspondería a un estudio aleatorizado.


Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia (véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo).

Encontramos 6 revisiones sistemáticas [3],[4],[5],[6],[7],[8],
que en conjunto incluyen 39 estudios [2],[9-46]1 evaluando el uso de inmunoglobulina intravenosa en pacientes con necrólisis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson y/o sobreposición SSJ-NET.

Ninguno de los estudios corresponde a un estudio aleatorizado, y sólo 12 son controlados [12],[15],[17],[19],[31],[32],[33],[34],[36],[39],[43],[45], todos ellos retrospectivos.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios

Los estudios incluyeron pacientes sin distinción por sexo ni grupo etario, entre dos y 85 años. Once estudios, con 40 pacientes en total, correspondían a población pediátrica.

Todos los estudios incluyeron pacientes ya sea con necrólisis epidérmica tóxica (NET), síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y/o sobreposición SSJ-NET.

En los estudios controlados se incluyeron 211 pacientes, todos ellos adultos. De éstos, seis estudios incluyeron sólo casos de NET (83 pacientes).

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios

Se usó inmunoglobulina intravenosa en diversos protocolos de administración. La dosis varió entre 0,05 y 2,0 g/kg/día en población pediátrica, y entre 0,2 y 7,4 g/kg/día en adultos.

La duración del tratamiento fue entre uno y siete días, con una latencia de inicio de tratamiento descrita entre uno y nueve días. En cuanto a los estudios controlados, se usaron dosis de inmunoglobulina entre 0,4 y 7,4 g/kg/día, por intervalos de tiempo entre uno y siete días. Se utilizó terapia de soporte y/o uso de corticoides como intervenciones de control.

Qué tipo de desenlaces midieron

Mortalidad, duración de la estadía hospitalaria, curación cutánea completa, velocidad de reepitelización, progresión del desprendimento cutáneo, secuelas funcionales y estéticas, morbilidad asociada, efectos adversos atribuibles al medicamento.

1Por razones de espacio, estas referencias no se desglosaron. Se puede acceder a ellas a través del acápite de Referencias.

Resumen de los resultados

La mayor parte de la evidencia en torno a esta pregunta está basada en estudios observacionales no controlados, provenientes de cohortes de pacientes en unidades de cuidados intermedios o intensivos. No existen hasta la fecha estudios aleatorizados que evalúen la efectividad del uso de inmunoglobulina.

A continuación, se presenta un resumen basado en doce estudios controlados retrospectivos que incluyen 211 pacientes [12],[15],[17],[31],[32],[33],[34],[36],[39],[43],[45]. Los datos de tiempo de hospitalización incluyen sólo cinco  estudios, con un total de 101 pacientes [12],[15],[17],[33],[43]. El reporte de efectos adversos fue extraído de dos revisiones narrativas [47],[48].

  • Existe incertidumbre sobre si la inmunoglobulina modifica el tiempo de hospitalización, la mortalidad u otros desenlaces importantes en pacientes con necrólisis epidérmica tóxica (NET), síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y/o sobreposición SSJ-NET, porque la certeza de la evidencia es muy baja.
  • Se han reportado diversos efectos adversos secundarios al uso de inmunoglobulina intravenosa.

Matriz de Inmunoglobulina intravenosa en NET – SSJ

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia
  •  Los estudios presentados evalúan pacientes con necrólisis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y/o sobreposición SSJ-NET con distintos niveles de gravedad y de diversas edades, por lo que esta evidencia se aplica a prácticamente todas las personas con dicha condición.
  •  Los análisis de subgrupo presentados por algunas revisiones no son confiables (niños vs adultos, dosis altas vs dosis bajas), debido a la muy baja certeza de la evidencia.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Este resumen considera como desenlaces críticos para la toma de decisión aquellos relevantes desde la perspectiva de los autores y los más frecuentemente descritos en los estudios primarios y guías clínicas. 
  • No se han incluido otros desenlaces que podrían ser importantes para el paciente. Si el riesgo y los costos fueran bajos, éstos tomarían mayor relevancia en la toma de decisión.
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • No es posible realizar un balance riesgo/beneficio, debido a que la certeza sobre los efectos es muy baja.
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
  • Debido a la escasa disponibilidad de medidas terapéuticas eficaces en esta condición, en escenarios en que no existan limitaciones de recursos, algunos pacientes y tratantes podrían inclinarse por la utilización de una terapia no probada, a pesar de sus efectos adversos y costos. En estos casos, es particularmente relevante informar al paciente sobre la certeza de la evidencia.
Consideraciones de recursos
  • La inmunoglobulina intravenosa es un medicamento de elevado costo y disponibilidad reducida.  
  • Debido a la incertidumbre sobre los beneficios, no es posible realizar un análisis sobre costo/beneficio.
  •  En contextos en que existen limitaciones de recursos, la utilización de inmunoglobulina intravenosa no parece apropiada.
Diferencias entre este resumen y otras fuentes
  • Los mensajes clave de nuestro resumen son concordantes con las conclusiones de las revisiones sistemáticas individuales identificadas [1],[2],[3],[4],[5],[6]. 
  • Los mensajes clave de nuestro resumen son concordantes con las recomendaciones de guías clínicas recientes [49],[50].
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • Existe una muy alta probabilidad de que lo que sabemos sobre inmunoglobulina intravenosa en NET-SJS cambie en el futuro si apareciera nueva evidencia.

Cómo realizamos este resumen
Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Matriz de evidencia.
Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Inmunoglobulina intravenosa en NET – SSJ

 

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