Etiopatogenia del Lyell o SJS

El antecedente farmacológico es el más importante (77-94%) para esta patología; se han descrito múltiples fármacos como implicados en el desarrollo de la NET. Los más frecuentemente descritos son los antibióticos (en el 29% de los casos de NET), anticonvulsionantes (en el 15%) y antiinflamatorios (en el 5%)11,12,16. También se ha descrito en relación con la administración de corticoides (lo que resulta curioso, ya que se trata de una medicación inmuno depresora, y la inmunidad celular está implicada en la fisiopatología de la NET), diuréticos, antigotosos.2,4,8,9,11

Enfermedades autoinmunes y otras infecciones también pueden estar en relación con el desarrollo de este proceso patológico, como la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa, el lupus eritematoso sistémico, las leucemias, la enfermedad del injerto contra el huésped, el virus de Epstein-Barr, el virus de la influenza y el VIH. El 22% de los casos de NET se produce en pacientes con infección por el VIH.

Esto puede estar producido por el estado de inmunodepresión (lo que resulta paradójico, ya que la fisiopatología de la NET parece implicar a la respuesta inmune celular) o por los fármacos que estos pacientes reciben, que frecuentemente son sulfamidas21. Los casos idiopáticos suponen un 4%. La patogenia de la NET aún no es conocida. Se han implicado los siguientes mecanismos:

a) reacción de hipersensibilidad retardada tipo IV; b) citotoxicidad contra los queratinocitos mediada por alguna sustancia linfocítica; c) reacción citotóxica tipo II, y d) necrólisis no mediada inmunológicamente. Estos factores, en conjunción con una predisposición a la infección o cierta susceptibilidad genética, son los considerados actualmente en la patogenia de la NET Se ha sugerido que los queratinocitos metabolizan anormalmente el agente responsable, produciendo un metabolito que se une con la molécula MHC-1 en la superficie celular, y es reconocido por linfocitos citotóxicos. Estos linfocitos migran dentro de la epidermis, reaccionan con los queratinocitos y causan necrólisis epidérmica.

El infiltrado epidérmico y dermoepidérmico corresponde a linfocitos T CD8, y el infiltrado dérmico a linfocitos T CD4. Se han observado células linfoides dendríticas opuestas a macrófagos dañados y a queratinocitos necróticos. En el punto de contacto con estos últimos, la membrana plasmática está ausente. También se ha observado una expresión aberrante de HLA-DR en los queratinocitos, fenómeno observado en otras enfermedades cutáneas inflamatorias

En la etiopatogenia de la NET, si bien no está del todo clara, se ha ido recolectando evidencia in vitro de que la apoptosis de los queratinocitos estaría involucrada en este proceso10-12. En un trabajo recientemente publicado12 se identificó al CD95 (FAS) como el receptor principal del proceso de la muerte celular programada de los queratinocitos, el cual está presente en similar cantidad en los pacientes sanos y aquellos con NET. Este proceso estaría gatillado por un aumento en la producción y activación del ligando soluble del CD95 (sFasL), el cual está aumentado en pacientes con NET, no así en pacientes con otro tipo de reacciones adversas a drogas o en pacientes sanos, en los cuales se encuentra en menor cantidad y sin actividad lítica13.

En relación con el trabajo anteriormente citado12 se demostró que el uso de un anticuerpo contra el sFasL producía una inhibición de la apoptosis, por lo que se planteó el uso de inmunoglobulinas policlonales16,18,19,21, demostrándose claramente que éstas producían un bloqueo in vitro de la apoptosis inducida por el sFasL En el mismo trabajo12 y otro en pacientes con SIDA15, si bien con un número pequeño de pacientes, se describió el uso de IGIV en pacientes con NET, todos los cuales presentaron una rápida y completa mejoría sin comunicarse efectos adversos y con efecto sostenido en el tiempo. La dosis de IG propuesta en ambos trabajos está en el rango de 0,2 a 0,8 g/kg/día con una duración estándar de 4 días.

 

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