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Tratamiento de necrólisis epidérmica tóxica con ciclosporina A

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Fuente: http://scielo.isciii.es

Nota clínica

Tratamiento de necrólisis epidérmica tóxica con ciclosporina A
Toxic epidermal necrolysis treated with cyclosporin A
A. Fernández Carmonaa,, , A. Díaz Redondob, L. Olivencia Peñaa, A. Garzón Gómezc, J. Carlos Frías Parejaa, J.L. Ballesteros Martíneza
a Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario San Cecilio, Granada, España
b Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias, Hospital Universitario San Cecilio, Granada, España
c Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España
Resumen

El síndrome de Lyell o necrólisis epidérmica tóxica (NET) es una toxicodermia extremadamente grave e infrecuente; se caracteriza por la necrosis y el posterior desprendimiento de la epidermis en grandes áreas cutáneas tras una reacción idiosincrásica a un fármaco. Los pacientes que la padecen presentan idénticas complicaciones fisiopatológicas que los grandes quemados.

Tradicionalmente se ha tratado con inmunomoduladores como los corticoides, inmunoglobulinas, ciclofosfamida, talidomida o plasmaférisis, obteniéndose una respuesta variable y en algunos casos contradictoria.

Desde finales de los años noventa, se ha ensayado en series limitadas la ciclosporina A como inmunomodulador único en pacientes con NET, mejorando resultados en términos de supervivencia respecto a estudios con otros fármacos.

En este artículo se presentan 3 casos consecutivos de NET tratados con ciclosporina A.

 

Abstract

Lyell’s syndrome or toxic epidermal necrolysis (TEN) is an extremely rare and dangerous severe skin disorder characterized by a high proportion of cutaneous lesions leading to necrosis and subsequent shedding of the epidermis over large areas of skin after an idiosyncratic reaction triggered by a drug. The patients who suffer it pathophysiologically have similar complications to those seen in major burns.

TEN traditionally has been treated with immunomodulators such as glucocorticoids, intravenous gammaglobulin, cyclophosphamide, thalidomide or plasmapheresis. A variable, and sometimes contradictory response, has been obtained in some series.

Cyclosporin A has been tested as a single immunomodulator in patients with TEN since the end of the 90s in a limited number series. The results have improved in regards to survival compared with studies with other drugs.

We report three consecutive cases of toxic epidermal necrolysis treated with cyclosporin A in this article.

Introducción

El síndrome de Lyell o necrólisis epidérmica tóxica (NET) es una afección extremadamente grave e infrecuente, caracterizada por separación de las uniones dermicoepidérmicas, necrosis y posterior desprendimiento de la epidermis en grandes áreas cutáneas.

Inicialmente descritos como diferentes entidades clínicas, la NET y el síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) forman parte de la misma enfermedad; se diagnostica de SSJ a los pacientes con lesiones en menos del 10% de la superficie corporal, cuadros overlap o superpuestos en pacientes con lesiones entre el 10 y el 30% de la superficie corporal y de NET a aquellos con afección superior al 30%1.

La NET aparece tras una reacción idiosincrásica a un fármaco. Su patogenia actualmente es incierta, y se postula la existencia de una reacción inmunitaria anómala contra los queratinocitos, que induce su apoptosis por un mecanismo regulado vía CD95 (fas ligando). Tradicionalmente se ha tratado con inmunomoduladores como los corticoides, inmunoglobulinas, ciclofosfamida, talidomida o plasmaféresis, obteniéndose una respuesta variable y en algunos casos contradictoria1-7.

Desde finales de los años noventa, se ha ensayado en series limitadas la ciclosporina A como inmunomodulador único en pacientes con NET, mejorando resultados de supervivencia respecto a ensayos con otros fármacos8,9.

Caso 1

Mujer de 56 años de edad, con antecedentes de tuberculosis pulmonar residual, carcinoma vesical intervenido en dos ocasiones y tratado actualmente con instilación local de mitomicina, diabetes mellitus, hipertensión arterial e hiperuricemia, desde hace un mes en tratamiento con alopurinol, ha acudido a urgencias en varias ocasiones a lo largo de 10 días, por crisis de disnea junto con erupción cutánea y se ha tratada desde el inicio del cuadro con corticoides a dosis altas, antihistamínicos y aerosolterapia.

Ingresó en UCI con sospecha de NET, presentando erupción eritematosa maculopapulosa y ampollosa en el 70% de la superficie corporal (tabla 1), signo de Nikolsky positivo; insuficiencia respiratoria tipo I, insuficiencia renal leve y tendencia a hipotensión. Se inició tratamiento de soporte y ciclosporina A. La paciente ha evolucionado favorablemente, se han reepitelizado completamente las lesiones cutáneas a los 21 días de su ingreso en UCI, y se ha podido darle el alta a planta.

 

Tabla 1.

Características clínicas de los pacientes caso

 

  Caso 1  Caso 2  Caso 3 
Edad (años)  56  42  43 
Fármaco  Alopurinol  Alopurinol  Amoxicilina-clavulánico 
Superficie corporal afecta (%)  70  65  85 
Evolución tras ciclosporina A (días)  10 
Cara  Sí  Sí  Sí 
Extremidades  Inferiores  Inferiores y superiores, palmas y plantas  Inferiores y superiores 
Tronco  Sí  Sí  Sí 
Dorso  Sí  Sí  Sí 
Mucosa bucofaríngea  Sí  Sí  Sí 
Mucosa anal  No  No  Sí 
Mucosa ocular  No  Sí  Sí 
Mucosa genital  No  No  No 
Estancia en UCI (días)  21 
Corticoterapia previa  Sí  Sí  Sí 

 

Caso 2

Varón de 42 años de edad, ex fumador, inició tratamiento con alopurinol 14 días antes. Ingresó en planta para estudio de probable neumopatía intersticial. Durante dicho ingreso presentó erupción cutánea, inicialmente diagnosticada de eritema polimorfo, tratado con metilprednisolona; el paciente evolucionó desfavorablemente con empeoramiento de las lesiones cutáneas, que afectaban al 65% de la superficie corporal (tabla 1), con predominio descamativo; presentó disfunción renal, tendencia a hipotensión y taquicardia e ingresó en UCI con diagnóstico de sospecha de NET. El paciente evolucionó favorablemente tras el tratamiento con ciclosporina A, y se pudo darle de alta a los siete días de su ingreso, con reepitelización cutánea en la mayoría de las lesiones iniciales y mejoría significativa de la afección de mucosas (fig. 1).

Exantema eritematoso facial.
Figura 1.

Exantema eritematoso facial.

 

Caso 3

Mujer de 43 años de edad con antecedentes personales de miomatosis uterina y múltiples ingresos hospitalarios en dermatología con diagnóstico de psoriasis pustulosa, que cursaron con eritrodermia, lesiones ampollosas y disfagia, previamente tratada con corticoides, acitretina, ciclosporina, etanercept y antibióticos (siempre ha mejorado con ciclosporina); a las seis horas de haber ingerido un comprimido de amoxicilina-clavulánico, presentó eritrodermia con evolución a lesiones ampollosas generalizadas que afectaban al 85% de la superficie corporal (tabla 1). Se inició de forma precoz ciclosporina A; a las 48 h del ingreso desapareció la eritrodermia y se desepitelizó la piel afecta. A los siete días de evolución, la paciente presentaba reepitelización subtotal de las lesiones iniciales y fue posible su alta a planta.

Discusión

La NET habitualmente se presenta como un exantema eritematoso simétrico, confluente, iniciado en cara y tronco, con extensión rápida al resto del tronco y partes proximales de las extremidades. Las lesiones presentan durante su evolución desprendimiento de la epidermis laminar y/o ampolloso, dando lugar a extensas áreas de piel desepitelizada que se comportan como quemaduras de segundo grado. Las lesiones ampollosas típicas son flácidas y se extienden con la presión superficial (signo de Nikolsky positivo). Es característica la afección de mucosas, presente en más del 90% de los casos, incluidas mucosa orofaríngea, ocular, genital y anal10. El cuadro clínico típico presenta pródromos con poliartralgias y fiebre de hasta 39°C durante 24-48 h antes de la erupción cutánea.

El diagnóstico de NET es clínico; las biopsias cutáneas no son específicas de dicha entidad, aunque pueden apoyarlo11. El diagnóstico diferencial incluirá otras toxicodermias, síndrome de shock tóxico estafilocócico y la enfermedad de Kawasaki.

Los fármacos que más frecuentemente se han relacionado con el desarrollo de NET son: sulfamidas, pirazolonas, anticonvulsivos y alopurinol; la identificación precoz y la suspensión del fármaco causal son parte fundamental del tratamiento de pacientes con NET o SSJ e implica mejora en pronóstico y mortalidad12.

La incidencia estimada de NET según las diferentes series publicadas es de 2 a 7 casos/millón de personas/año; predomina en personas entre 25 y 47 años, y aumenta su frecuencia de aparición en los meses de primavera. En nuestro centro, se han diagnosticado los tres casos citados desde agosto de 2007; un cuarto paciente en el que hubo sospecha finalmente fue diagnosticado de eritema polimorfo.

La mortalidad asociada a esta toxicodermia se estima entre el 1 y el 3% en su forma más leve (SSJ), pero supera el 35% en caso de NET13. Las secuelas a largo plazo no son infrecuentes, y las dermatológicas son las más comunes. Destacan también una alta proporción de síndrome Sicca o Sjögren secundario, alteraciones oftalmológicas y respiratorias13.

Hasta el momento, la evidencia científica respecto al tratamiento curativo de la NET es débil. Cada vez son más los autores y los estudios que recomiendan el uso de ciclosporina A como inmunosupresor único. El tratamiento con etanercept y terapias combinadas con inmunoglobulinas y corticoides son discutidas, aunque se siguen ensayando6-8,14.

Los tres pacientes caso fueron tratados, tras revisión bibliográfica, según la experiencia de Arévalo et al8, con ciclosporina A, dosis total de 3 mg/kg/día, repartida en dos tomas. También se realizaron curas no abrasivas con clorhexidina y curas semioclusivas con parches de plata nanocristalizada (Acticoat®). En todos los pacientes se realizó aislamiento de contacto estricto y el soporte hemodinámico oportuno; hay que destacar que ninguno necesitó infusión de vasoactivos ni ventilación mecánica y no hubo complicaciones infecciosas durante su estancia en UCI. Se prestó especial cuidado al soporte nutricional y al control de lesiones oftalmológicas.

Las concentraciones de ciclosporina se determinaron con frecuencia para ajuste de su dosis. Su administración inicial fue intravenosa y posteriormente, tras la mejoría de las lesiones bucofaríngeas, enteral. Ningún paciente presentó complicaciones asociadas a su uso.

Según nuestra experiencia, el tratamiento de la NET con ciclosporina A es seguro y los resultados han sido positivos.

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