Tratamiento

En cuanto al tratamiento, lo fundamental es el diagnóstico precoz con la retirada del fármaco sospechoso, y terapia de soporte con el traslado del paciente a una unidad de quemados o a una UCI. La morbimortalidad se incrementa si el fármaco potencialmente culpable se retira tarde. García-Doval et al 28 observaron la disminución de la mortalidad si fármacos de semivida corta se retiraban el primer día de aparición de las ampollas o erosiones. No encontraron diferencias respecto a los fármacos de semivida larga. Respecto a las medidas de soporte, se debe hacer una correcta reposición de fluidos, regulación del equilibrio acidobásico y metabólico con aporte proteico y control glucémico estricto. La hiperglucemia aparece en el SCORTEN como factor que aumenta el riesgo de mortalidad 5, de ahí la necesidad del uso de insulina, que, por otra parte tiene, efecto antiapoptótico. La temperatura ambiental se mantendrá en 30-32 °C. Debe prestarse especial atención al cuidado adecuado de mucosas y vía respiratoria. Se emplearán anticoagulantes a fin de evitar fenómenos tromboembólicos tan comunes en la NET, medidas de analgesia y una correcta asepsia y antisepsia.

No existe un tratamiento farmacológico tipificado. Teniendo en cuenta los mecanismos patogénicos se ha propuesto el empleo de inmunosupresores y medidas antiapoptóticas.

Corticoides

Han sido el tratamiento clásicamente aceptado durante décadas, y en nuestra serie es el tratamiento utilizado con más frecuencia. En la literatura especializada no existen ensayos clínicos aleatorios, sólo series de pacientes con resultados contradictorios. Mientras que algunos autores consideran su uso beneficioso 29, otros lo han asociado con efectos deletéreos 30, otros no han encontrado diferencias respecto a la mortalidad o al aumento de infecciones 31. De acuerdo con la mayoría de los autores, si los corticoides no han demostrado claros beneficios en las formas precoces, sí que en las fases avanzadas son deletéreos por aumentar el catabolismo proteico, el tiempo de cicatrización, la incidencia de infecciones y de hemorragias digestivas y por enmascarar complicaciones sépticas. Además, hay que considerar que muchos casos de NET han sucedido durante el tratamiento con dosis elevadas de corticoides a causa de otra enfermedad preexistente 32. En nuestra serie, una paciente ya tomaba corticoides a causa de un lupus, otro por una fibrosis pulmonar y un tercero por una glomerulonefritis.

Ciclosporina

La ciclosporina se mostró segura y se asoció con menor mortalidad en un estudio retrospectivo comparado con ciclofosfamida y corticoides 33. Además de los 11 pacientes del estudio mencionado, se han publicado otros 9 casos individuales. Se recogieron complicaciones sépticas no graves en 12 pacientes, en las que no se observó nefrotoxicidad.

Ciclofosfamida

En otra serie de pacientes se empleó la ciclofosfamida en dosis de 300 mg/día. Sobrevivieron los 8 pacientes tratados 34.

Inmunoglobulinas intravenosas

Se han introducido altas dosis de inmunoglobulinas intravenosas en el tratamiento desde 1998, basándose en el bloqueo FAS-LFAS, que inhibe la apoptosis de queratinocitos. En el artículo original, 10 pacientes con NET fueron tratados con dosis entre 0,2 y 0,75 g/kg durante 4 días consecutivos; todos ellos sobrevivieron 19. No obstante, otros autores no han obtenido los mismos resultados, y son necesarios ensayos clínicos controlados 35-37.

Anti-TNF

La talidomida, por su acción inhibidora sobre el TNF-α , fue utilizada en un estudio comparativo a doble ciego que tuvo que ser finalizado por la elevada mortalidad detectada en el grupo tratado con talidomida (10/12) frente a la detectada en el grupo al que se le administró placebo (3/10) 26. Este aumento de mortalidad podría explicarse por la acción antiapoptótica del TNF-α . Pero la talidomida también se ha comportado como un potente coestimulador de los CD8 in vitro 38; esto supondría una explicación alternativa de su efecto deletéreo en la NET. Por otra parte infliximab se utilizó con éxito en una paciente de 56 años con diagnóstico de NET en dosis de 5 mg/kg en bolo único 27.

Plasmaféresis

Se han publicado casos en los que ha resultado beneficiosa. No obstante, un ensayo clínico abierto no reveló diferencias en cuanto a la mortalidad 39.

Otros agentes con efecto antiapoptótico son la insulina y el cinc. La insulina, además, debe emplearse ante situaciones de hiperglucemia que, como decíamos, aumenta la mortalidad. El cinc, además de su acción antiapoptótica, si se da en dosis suficientes, actúa como inmunosupresor 40,41.

Por último, también hay casos publicados, aunque no una buena evidencia, respecto al uso de la pentoxifilina o el factor estimulante de colonias granulocíticas.

 

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